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Imagine o seguinte cenário: você contratou um plano de saúde, após uma longa pesquisa, e agora você finalmente está coberto, e pode realizar aquela cirurgia que tanto precisa, certo? Errado! Infelizmente, você precisa cumprir a carência do seu plano antes de fazer qualquer cirurgia e outros procedimentos! É o quê? Apesar de parecer injusto (afinal, você já está pagando!), a exigência de carência é legal (lícita). Por essa razão, é preciso que você domine esse conceito para não ser surpreendido na hora de fazer uso do seu recém-contratado plano de saúde.
Mas, afinal, o que é carência?
Para começar, carência é um prazo que o beneficiário precisa aguardar para realizar determinados procedimentos e cuidados médicos, ou seja, utilizar integralmente os serviços e coberturas oferecidos pelo plano de saúde. Em linhas gerais, é o período de tempo (em horas ou dias) para que você possa ter acesso a determinados serviços médicos. Os prazos podem variar, conforme o procedimento desejado. Para consultas médicas, por exemplo, é comum o prazo de contribuição mínima ser de 30 dias. A legislação estabelece o máximo de carência que os planos de saúde podem praticar.-
- urgência e emergência - 24 horas;
- parto a termo - 300 dias;
- demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - 180 dias.
Quem define esses prazos?
O prazo máximo para realização de cada procedimento é definido pela Lei nº 9.656/98 e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Importante ressaltar que as operadoras de plano de saúde podem determinar prazos menores em contrato (só não podem ultrapassar o teto dado pela ANS!). O objetivo da imposição de prazo de carência para realizar determinados procedimentos é evitar que uma pessoa contrate um plano de saúde com propósito único de realizar um atendimento específico e cancele logo em seguida, o que geraria um prejuízo para as operadoras.Tem exceção? Existe plano de saúde sem carência?
Sim, tem exceção! Existem algumas hipóteses em que não há carência para os beneficiários do plano de saúde:-
- Em caso de portabilidade do plano, o período de carência que já foi cumprida pelo consumidor é aproveitado;
- Filhos de beneficiários titulares que serão inscritos como dependentes, no prazo de 30 dias do nascimento e adoção;
- Em caso de casamento, para inclusão do cônjuge em até 30 dias em planos corporativos ou coletivos por adesão;
- Situações com risco de morte ou lesão irreparável (ou seja, casos de emergência).
E se minha doença for preexistente?
Antes de tudo, é importante compreender o que é doença preexistente. Basicamente, trata-se de uma doença que o beneficiário (ou seu representante legal) tenha conhecimento na hora de contratação do plano. No caso de doenças preexistentes, a carência é de 24 meses. Mas calma! O beneficiário não vai ficar desassistido durante esse período de espera, ele poderá acessar uma cobertura parcial. Importante ressaltar que se o beneficiário omitir uma doença preexistente, ele poderá sofrer um processo administrativo. Isso porque essa omissão caracteriza fraude! O processo será aberto pela ANS e, caso se verifique que o beneficiário de fato tinha conhecimento da doença e não informou, poderá ser excluído do plano de saúde.O plano de saúde negou minha cirurgia porque não cumpri a carência. E agora?
Se a cirurgia for necessária para evitar risco de morte ou lesão irreparável, ou seja, se a cirurgia se tratar de um procedimento de urgência/emergência, o plano de saúde não pode negar uma internação ou procedimento por carência. A negativa de procedimento clínico ou cirúrgico de urgência e emergência é ABUSIVA!O que eu faço para obrigar o plano a realizar o procedimento urgente?
Diante da necessidade de um procedimento urgente negado pelo plano, você poderá ingressar com uma ação judicial para realização do procedimento. E pode ficar tranquilo, você não precisará aguardar até o fim do processo para realizar seu procedimento (se fosse assim seria mais fácil aguardar a carência, não é mesmo?). O que pode ser feito é solicitar a realização do procedimento desde já, isto é, de forma liminar (já no início do processo judicial).Como “quebrar” a carência do plano de saúde?
Em casos de procedimento urgente, como mencionado no tópico acima, é possível ingressar com uma ação judicial, para obrigar o plano de saúde a realizar o procedimento. Para isso, é importante comprovar a urgência da medida, o que pode ser feito com a apresentação de documentos médicos e exames realizados para demonstrar o quanto aquele procedimento é necessário para preservar a vida/integridade física do beneficiário. Outro documento muito importante para se obter judicialmente o procedimento (cirúrgico, tratamento, exame, etc.) é a negativa por escrito do plano de saúde. É direito do consumidor obter a negativa por escrito, no prazo de 24 horas. Por isso, não deixe de solicitar esse documento!Lista de documentos necessários
Conforme pontuado, são necessários os seguintes documentos para dar entrada no pedido de realização de procedimento clínico ou cirúrgico sem o preenchimento do tempo de carência:-
- Documentos pessoais;
- Laudo médico com CID e especificação da necessidade do procedimento;
- Exames médicos diversos que comprovem o quadro de saúde do beneficiário;
- Negativa de realização do procedimento pelo plano de saúde por escrito.
Como funciona uma ação judicial contra o plano de saúde?
Na maioria dos casos, os pacientes têm urgência no procedimento. Por isso, conforme explicado no tópico acima, é necessário solicitar uma tutela de urgência (pedido de liminar).
Importante pontuar que a liminar não encerra o processo, ainda que o procedimento já tenha sido realizado.
Assim, mesmo depois da liminar, o processo seguirá seu curso normal.
Ou seja, numa ação judicial contra o plano de saúde, também ocorrerá a citação (intimação) do plano, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
No entanto, pode ficar tranquilo, pois a regra é que a liminar continue vigente durante esse tempo, o que significa que não só o procedimento será realizado, como também deverá ser fornecido todo amparo no pós-operatório.
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