Reembolso no Plano de Saúde: quando o plano deve cobrir terapia em rede não credenciada?

O acesso a tratamentos multidisciplinares é essencial para pessoas com autismo, mas, infelizmente, é comum que esses pacientes enfrentem dificuldades para encontrar atendimento adequado em redes credenciadas pelos planos de saúde. As razões para estas dificuldades são as mais diversas. A escassez de médicos especializados, a inadequação do tratamento oferecido ou a falta de vagas são obstáculos frequentes em todo o país. Essas dificuldades, no entanto, também se estendem a casos de urgência, como cirurgias especializadas ou internações, onde a necessidade de reembolso por atendimento fora da rede credenciada torna-se um tema crucial. Mas, muito além de se tratar de uma questão atinente ao direito do consumidor, trata-se do direito à vida e à saúde, os quais são previstos pela Constituição Federal e devem ser respeitados pelos planos de saúde. Por isso é tão importante que as pessoas tenham o conhecimento a respeito de quando é possível a restituição dos valores pagos em redes não credenciadas, sobretudo quando se trata de pessoas com transtorno do espectro autista.

O que é uma rede credenciada?

Uma rede credenciada é um conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que mantêm contratos com os planos de saúde para oferecer serviços médicos aos beneficiários. Esses prestadores de serviços são escolhidos pelo plano de saúde, e a utilização desses serviços pela rede credenciada geralmente resulta em cobertura integral ou parcial dos custos. Dessa forma, quando o consumidor escolhe fazer alguma consulta ou tratamento, é mais comum que escolham unidades componentes da rede credenciada, pois a cobertura garante, a depender do contrato, o ressarcimento de eventuais despesas. Mas o que fazer quando o tratamento necessário apenas é fornecido por empresa não credenciada?

Reembolso em rede não credenciada: é possível?

O reembolso de despesas com serviços médicos fora da rede credenciada ocorre em situações específicas, como estabelecido pela jurisprudência e regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No Brasil, alguns tribunais já vêm aceitando essa possibilidade. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento do Agravo de Instrumento 202300290708), as principais hipóteses que justificam o reembolso incluem:

1. Violação de Contrato: Se o plano de saúde não cumprir o contrato, como não oferecer o tratamento necessário dentro da rede credenciada, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.
2. Ordem Judicial: Quando um juiz determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento fora da rede credenciada, o reembolso é garantido.
3. Normas da ANS: A ANS estabelece regras específicas que podem obrigar o plano de saúde a reembolsar os beneficiários em determinadas situações. Essas normas são particularmente relevantes quando o tratamento necessário não está disponível na rede credenciada.

Já no Tribunal de Justiça do Ceará, no julgamento da apelação 0212078-31.2022.8.06.0001, entendeu-se que a necessidade de tratamento multidisciplinar de forma urgente, que implicava em claro risco à saúde, seria possível o uso de rede não credenciada, com posterior reembolso do plano de saúde. Importante esclarecer que nesse julgado em específico, considerou-se que a rede credenciada não possuía meios de fornecer nenhum tratamento semelhante, que foi determinante para que o segurado fosse para um local não credenciado. Vale ressaltar que reembolso integral geralmente é uma exceção e depende da análise detalhada de cada caso. Neste ponto, destaca-se a possibilidade de não haver vaga ou tratamento adequado nas redes credenciadas. Tratam-se de situações delicadas. No entanto, conforme a jurisprudência dominante, o paciente pode ter direito ao reembolso se conseguir comprovar que não havia outra opção viável e que a situação exigia atendimento imediato e de urgência.

E quando o plano indica uma rede credenciada, mas a terapia não é adequada?

Quando o plano de saúde oferece uma rede credenciada, mas o tratamento disponível não é adequado para as necessidades do paciente, o direito ao reembolso torna-se menos claro e deve ser avaliado caso a caso. A jurisprudência tem casos que reconhecem esse direito, mas, em muitos, é necessário provar que a inadequação do tratamento oferecido é substancial e que não há alternativas dentro da rede credenciada.

O direito ao reembolso existe

O reembolso de despesas com terapias e tratamentos realizados fora da rede credenciada é um tema complexo que envolve a análise cuidadosa de cada situação específica. Desde a falta de vagas em clínicas até a inadequação dos tratamentos oferecidos, diversas situações podem justificar o reembolso, mas sempre dentro de critérios estabelecidos pela legislação, normas da ANS e decisões judiciais. Por isso, é importante que cada caso seja analisado com cuidado, a fim de que os direitos dos segurados sejam garantidos.

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