Rol Taxativo da ANS, entenda o que o STJ decidiu sobre a cobertura dos planos de saúde. Sem juridiquês!
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Nesta quarta-feira (08/06), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo.
Mas o que isso significa?
Primeiro vamos explicar o que é rol taxativo e rol exemplificativo para você nunca mais esquecer:
É basicamente uma lista, uma enumeração de coisas, um catálogo, tabela…
Rol taxativo é quando um artigo de lei enumera todas as hipóteses que podem acontecer. Ou seja, nada além daquele rol será permitido. Não é possível interpretar outras situações além do que está escrito naquele rol.
Em outras palavras,
é uma lista fechada, é aquilo que está escrito e ponto!
Já o rol exemplificativo é aquele em que a lei prevê algumas hipóteses possíveis, a título de exemplo.
São listadas algumas situações, mas nem todas.
Nesse caso é possível considerar que a lei abrange outras situações além daquelas que foram expressamente previstas.
Mas o que é o rol da ANS?
A
ANS (Agência Nacional de Saúde) possui um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Lá estão listados todos os exames, terapias, consultas, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir (
clique aqui e confira a
lista completa de procedimentos da ANS).
A questão do rol taxativo ou exemplificativo entra agora:
Os planos podem ser obrigados a cobrir um tratamento que esteja fora desse rol da ANS?
Se o rol for taxativo, os planos não são obrigados, mas se o rol for exemplificativo é possível ampliar os procedimentos que o plano deve cobrir, indo além do que está previso no rol da ANS.
E o que o STJ decidiu??
O STJ decidiu que, em regra, o rol da ANS é taxativo!
Ou seja, os planos só são obrigados a cobrir o que está descrito no rol.
Mas calma!
O STJ previu algumas
exceções nas quais a cobertura pode ser ampliada, ao que se denominou de "taxatividade mitigada".“”
O que é isso?
Taxatividade mitigada é a forma que o STJ encontrou para abrir exceção ao rol taxativo.
Na própria decisão o STJ estabeleceu os critérios para os quais a exceção seria admitida.
Se o procedimento médico que você necessita cumpre esses critérios, o juiz pode decidir que é dever do plano cobrir esse procedimento, mesmo se não estiver previsto no rol da ANS.
Veja abaixo quais são os critérios que admitem a exceção ao rol taxativo, permitindo a ampliação da cobertura para procedimentos não previstos na lista da ANS:
1.Se não existir substituto terapêutico no rol para o seu procedimento;
Ou seja, o procedimento terapêutico
recomendado pelo médico não tem como ser substituído por outro existente no rol da ANS.
2. Quando já foram esgotadas todas as possibilidades de procedimentos do rol da ANS;
Os procedimentos existentes no rol da ANS foram realizados e não resolveram o seu problema de saúde.
Nesse caso você poderia solicitar ao plano a cobertura de outro procedimento não previsto pela ANS.
3. O seu procedimento não pode ter sido indeferido expressamente para entrar no rol da ANS;
Caso a ANS tenha rejeitado a inclusão do procedimento na lista, não será possível solicitar a ampliação da cobertura.
4. Tem que existir a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
Isso significa que o tratamento pretendido precisa ter eficácia comprovada.
5. Tem que existir recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;
O STJ exigiu que o procedimento tenha recomendação por órgãos técnicos nacionais e estrangeiros.
6. Seja realizado o diálogo interinstitucional entre o juiz e entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Para dar mais subsídio à decisão judicial, quando possível, o juiz deverá se comunicar com especialistas na área da saúde para avaliar o procedimento não previsto no rol da ANS.
Caso você precise de procedimentos que não fazem parte do rol da ANS,
é possível que você contrate uma cobertura ampliada ou faça um aditivo (acréscimo) no seu contrato para a cobertura do procedimento extra.
Isso significa que os planos podem te cobrar mais!
Dessa forma os planos poderão te cobrar mais para cobrir os procedimentos que não estão no rol da ANS.
Como funciona na prática?
Antes desta decisão, quando alguém precisava de um tratamento que não estava no rol da ANS, e o plano de saúde negava, essa pessoa poderia entrar na Justiça para conseguir a cobertura, ficando a critério de cada juiz a análise e a concessão do procedimento.
Agora com essa nova decisão, os planos de saúde terão carta branca para indeferir quaisquer procedimentos fora do rol da ANS.
Por isso, esta decisão do STJ vai dificultar e muito a ampliação da cobertura para procedimentos fora do rol.
Na prática, caso você precise fazer um procedimento fora da lista da ANS, precisará entrar com uma ação na Justiça e comprovar que preenche as exceções previstas pelo STJ.
Efeito na jurisprudência
Outra consequência dessa decisão é que o STJ está consolidando uma jurisprudência a favor dos planos de saúde, mesmo que não se trate de uma decisão vinculante.
Isso significa que, ainda que não seja totalmente obrigatório para os juízes tomarem uma decisão igual a do STJ, é muito mais provável que eles sigam esse entendimento de rol taxativo.
E aí, ficou com dúvida sobre algum procedimento médico que precisa fazer? Ou já teve alguma negativa do plano que considera injusta?
A
Grassi Mendes Advogados presta serviços consultivos e judiciais contra os planos de saúde e em defesa dos consumidores!
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