Um Outubro mais Rosa com a nova Lei do Rol da ANS

Neste artigo você vai conferir como a nova Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 melhorou a vida das pessoas com Câncer de Mama e usuárias de planos de saúde.

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Por um Outubro Rosa melhor! 😀

Receber o diagnóstico de câncer de mama é o primeiro passo para o tratamento, mas também é um momento de muita dor e sofrimento. A ideia é que as mulheres com planos de saúde possam ter um tratamento mais facilitado e ágil. Mas nem sempre é assim. Acontece que muitas vezes os planos de saúde negam indevidamente os procedimentos necessários para o tratamento de doenças. Ou seja, além de ter que enfrentar a doença, muitas vezes dolorosa, física e psicologicamente, essas mulheres ainda têm que lidar com atos ilegais que as impedem de ter o que mais precisam naquele momento: a prestação de serviços de saúde para o tratamento do câncer. É com isso em mente que a nova Lei do Rol da ANS pode trazer um outubro rosa melhor para todas as mulheres!

Mas para começar: afinal, o que é o “rol da ANS”?

O rol da ANS é basicamente uma lista em que a Agência Nacional de Saúde - ANS elenca todos os procedimentos de saúde que os planos de saúde particulares estão obrigados a cobrir. Ou seja, se o seu tratamento, medicamento, exame, consulta, cirurgia, ou qualquer outro procedimento de saúde constar no rol da ANS, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. Portanto, a discussão que havia antes da Lei nº 14.454/2022 era a seguinte:

- Os planos devem cobrir o que está fora do rol da ANS?
- O rol é taxativo (uma lista fechada) ou exemplificativo (uma lista aberta)?

Mas em setembro de 2022 foi sancionada a Lei nº 14.454 que acabou com essa discussão: agora o rol da ANS é exemplificativo! Isso significa dizer que agora o rol é apenas uma referência básica quanto aos procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. E é por isso que este outubro de 2022 está mais rosa, porque essa lei permitiu a ampliação da cobertura dos planos de saúde para variados procedimentos que nem sempre estavam previstos no rol da ANS.

Mas agora tudo é coberto pelo plano?

Não necessariamente, mas muitos procedimentos necessários para o devido e digno tratamento do câncer de mama sim! A Lei nº 14.454 estabeleceu dois requisitos para que o plano seja obrigado a cobrir o seu procedimento, caso ele esteja fora do rol. São eles:

- existir comprovação da eficácia do procedimento, baseado em evidências científicas e plano terapêuticos;

- existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); se não houver, precisa haver então uma recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, basta que o seu procedimento cumpra esses dois requisitos para que o plano faça a cobertura para você.

Mas o que está no rol?

Os procedimentos relativos ao câncer de mama podem ser subdivididos em: procedimentos de prevenção e diagnóstico precoce; exames para o diagnóstico; o tratamento em si; e os procedimentos de reabilitação e recuperação. Então na primeira fase, mamografia, exame laboratorial e consultas estão no rol e devem ser cobertos pelo plano. Um exame que muitas pessoas acham que não vai ser coberto é o teste genético para saber a probabilidade de desenvolver um câncer de mama. Porém, desde 2014 este exame foi incluído e deve ser ofertado pelos planos de saúde. Além disso, há alguns casos mais graves em que a mastectomia profilática (retirada das mamas para prevenção) é recomendado. Esse procedimento também é de cobertura obrigatória, bem como a reconstrução mamária com colocação de prótese de silicone. Já o tratamento e a reabilitação geram menos dúvidas quanto ao que é coberto. Por isso vamos abordar apenas os temas mais polêmicos:

- Desde 2014 os medicamentos oncológicos para serem usados em casa, e os medicamentos para os efeitos colaterais do tratamento (como náusea, dores) também devem ser fornecidos pelo plano.
- Fornecimento de medicamentos Off Label (medicamentos que não são destinados, segundo a bula, para o tratamento do câncer mas o médico receitou para compor o tratamento).
- A cirurgia de reconstrução das mamas com a colocação da prótese de silicone e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar deve sim ser custeado pelo plano.
- Desde 2018 a cirurgia plástica da mama saudável (que não teve câncer), também deve ser fornecida pelo plano caso haja a recomendação médica para tal.

E quando o plano nega a cobertura para o câncer de mama?

Os procedimentos listados acima muitas vezes são negados, ainda que estejam no rol. Alguns dos motivos mais frequentes, segundo os planos de saúde são:

- Não está listado no rol da ANS;
- Alegação de doença preexistente;
- Medicamento Off-Label;
- O tratamento apresenta fins estéticos.

Como já vimos, a medicação Off-Label e a reconstrução mamária seja a saudável ou a afetada devem ser cobertos pelo plano, e utilizar dessas justificativas é um ato ilegal dos planos de saúde! Quanto à alegação de doença preexistente, conforme a Súmula 609, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que esta é uma alegação ilícita se:

- o plano não exigiu exames antes da contratação da cobertura;
- não existe comprovação de que o usuário já sabia da doença (má-fé).

Por fim, desde 21 de setembro de 2022, a alegação de que está fora do rol da ANS é uma justificativa que não vale mais, devendo o plano ofertar sim o custeio, quando preenchidos os requisitos legais que mencionamos acima. Por isso, procedimentos como mamoplastia para correção da hipertrofia mamária (redução das mamas), quando indicado pelo médico; tratamentos experimentais; fornecimento do medicamento Novaldex (Tamoxifeno), devem ser cobertos pelo plano quando cumpridos os dois requisitos já mencionados anteriormente (comprovação científica e recomendação pela Conitec).

O que fazer em caso de negativa ilegal?

A primeira coisa que você pode fazer é denunciar o plano de saúde à ANS, pois ela vai abrir um processo administrativo contra o plano para apurar a ilegalidade. Mas caso isso não seja suficiente para você, você poderá entrar na Justiça para reverter essa situação. A ideia é que o advogado faça um pedido de urgência para que o plano seja obrigado imediatamente a custear o que você precisa, sob pena de multa. O processo irá seguir normalmente até a sentença. Em alguns casos, a negativa indevida do plano gera danos morais, pois a dor que a paciente sofreu com essa situação foi grave. Nesse caso,o juiz vai decidir o valor da indenização por dano moral. Além disso, se houve algum prejuízo financeiro, como adiantar o pagamento de algum medicamento devido a urgência, tais valores também deverão ser ressarcidos. A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas envolvendo planos de saúde, sempre em defesa de vocês, consumidoras!!

Por um outubro mais rosa!!

Se você está em tratamento, ou é uma sobrevivente, saiba que você não está sozinha! Uma em cada oito mulheres tem ou vai ter câncer de mama. A luta pode ser árdua, mas sempre há esperança. Suas cicatrizes mostram o quão forte você é, e o seu corpo mostra que você é uma vencedora. Agora, para todas as outras mulheres: A sua saúde não pode esperar! E cinco minutos já são suficientes para salvar a sua vida. Observe seu corpo. Interprete os sinais. Faça o autoexame e também a mamografia. Cuidar da sua saúde é um ato de amor próprio!