O plano de saúde rescindiu o seu contrato? Neste artigo você descobrirá se esse cancelamento unilateral é legal, quais são os seus direitos, e qual medida tomar para ter o seu plano de volta.
Escute este artigo!
Recentemente, viralizaram nas grandes mídias e perfis de redes sociais inúmeros relatos de pessoas que tiveram o plano de saúde cancelado unilateralmente pela Unimed Nacional
Os cancelamentos ocorriam de forma impessoal, via e-mail ou aplicativo. E pior! A empresa sequer apresentou qualquer justificativa para o encerramento do contrato.
Conforme relatos nas redes sociais, os pacientes mais afetados foram os que possuem doenças com necessidade de tratamento contínuo, tais como autismo, câncer e outras doenças graves.
Em decorrência do cancelamento repentino, os pacientes se viam impossibilitados de continuar o tratamento, desencadeando em um retrocesso significativo do quadro de saúde e até mesmo em perigo para si e para os familiares.
Uma reportagem da UOL contou a história de quatro pacientes autistas afetados pelo cancelamento unilateral do plano de saúde da Unimed.
Mariana (05 anos) começou a apresentar resultados promissores de fala e expressão de sentimento e terapia, mas com o cancelamento unilateral do contrato pela Unimed, o tratamento será interrompido, o que pode gerar um retrocesso da fala e interação da criança.
Michel (35 anos), por sua vez, fica agressivo sem acompanhamento médico e terapia, colocando a si mesmo e sua família em grave perigo.
Tito (04 anos) realizava 40 horas de terapia por semana: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagoga, psicologia comportamental e psicomotricidade.
A irmã, Mariana (12 anos) também realizava o mesmo tratamento, em virtude da sua dificuldade de aprendizado com transtorno de ansiedade generalizada.
A ausência de tratamento dos irmãos por um mês pode equivaler até a um ano de regresso.
Além do cancelamento injustificado e a presença de doenças com necessidade de tratamento contínuo, essas pessoas têm mais um ponto em comum: pagamento do plano em dia (mesmo com os altos reajustes!).
Mas será que mesmo com o pagamento das prestações do plano em dia, a Unimed pode cancelar unilateralmente o contrato?
Afinal, o cancelamento unilateral do plano de saúde é legal?
Primeiro precisamos diferenciar os tipos de plano de saúde.
Em regra, existem três formas de contratação de plano de saúde:
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- Plano individual ou familiar
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- Empresarial ou coletivo empresarial
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- Coletivos por adesão.
No decorrer deste artigo, focaremos especificamente no Plano Individual ou Familiar!
Plano individual ou familiar
Essa modalidade de contratação de plano de saúde ocorre por livre adesão.
Isso significa que o consumidor possui mais liberdade na contratação da cobertura, seja de forma individual ou extensiva aos demais membros do núcleo familiar.
Plano empresarial ou coletivo empresarial
Essa modalidade de contratação pressupõe uma relação de emprego ou de funcionário público.
Por meio da contratação de um plano empresarial, o empregado/funcionário torna-se beneficiário de um plano de saúde contratado pela empresa/órgão público no qual atua.
Planos coletivos por adesão
Por fim, essa modalidade de contratação corresponde aos planos de saúde contratados por associação profissional ou sindicato para os profissionais vinculados.
As regras de carência e cobertura se assemelham às do plano empresarial.
Como funciona a seleção de risco do plano de saúde?
Para início de conversa, as operadoras de plano de saúde, apesar de serem empresas privadas, não vendem algo supérfluo, um produto qualquer e de fácil substituição.
Pelo contrário, estamos diante da comercialização do acesso à saúde, um direito social que é garantido a todos pela Constituição.
Em razão disso, as empresas desse ramo não podem atuar como se vendessem biscoito.
É importante entender isso, porque o argumento da Unimed e outras empresas do segmento está ancorado na máxima de liberdade econômica e, sobretudo, no fato de que são empresas privadas.
Nesse sentido, a Unimed e a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) se manifestaram alegando que:
“A rescisão unilateral de contratos coletivos é uma possibilidade prevista em contrato e nas regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)“.
No entanto, não é bem assim!
A exclusão de um beneficiário por sua condição de saúde ou idade é discriminatória (desde que os pagamentos estejam em dia, é claro).
Simplificando: o plano não pode te excluir devido a sua idade ou sua saúde.
Isso está previsto no artigo 14 da Lei nº 9.656/98 (conhecida como a Lei dos Planos de Saúde), “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
Além disso, para confirmar a proibição do que os planos chamam de “seleção de risco”, a ANS editou a Súmula Normativa nº 27. Isso porque, antes, a vedação estava restrita aos contratos individuais.
Agora, com essa Súmula, os planos de saúde estão proibidos de fazerem essa discriminação tanto nos contratos individuais, familiares e coletivos!
Confira abaixo o texto da Súmula nº 27 da ANS:
“É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Nas contratações de planos coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.”
Logo, a prática de cancelamento unilateral do plano de saúde é ILEGAL e ABUSIVA!
Então, não posso ter meu plano cancelado em NENHUMA hipótese?
Calma, não é bem assim.
No geral, existem duas situações em que o plano pode cancelar o seu contrato, conforme o art. 13, II da Lei 9.656/98. São elas:
- Fraude
- Falta de pagamento da mensalidade por mais de 60 dias.
E existe ainda uma exceção: se você estiver internado a operadora não pode realizar o cancelamento em nenhuma hipótese!
Em suma, as operadoras só podem cancelar o plano do consumidor em caso de fraude e de inadimplência por mais de 60 dias nos últimos 12 meses (de forma consecutiva ou não).
Não se enquadra em nenhuma dessas hipóteses?
O próximo passo é verificar se o seu plano é individual ou coletivo.
Qual a diferença entre o cancelamento de plano de saúde individual/familiar e coletivo empresarial ou por adesão?
A diferença é que no plano de saúde particular/familiar é vedada a rescisão unilateral.
Ou seja, o seu plano só pode cancelar o seu contrato nas duas hipóteses mencionadas anteriormente (fraude ou inadimplência).
Mas, nos contratos coletivos, é possível a rescisão unilateral e imotivada, desde que:
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- Seja realizada após a vigência do período de 12 meses, e;
- Mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
Essa possibilidade é autorizada pelo art. 17, caput e parágrafo único, da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS.
Mas existe uma exceção!
O Supremo Tribunal Federal determinou que os contratos de planos de saúde empresarial com menos de 30 beneficiários são híbridos, isto é, possuem características de planos de saúde familiar e coletivo empresarial.
Por essa razão, o cancelamento de planos coletivos com menos de 30 usuários não pode ocorrer sem motivo idôneo.
E por motivo idôneo, pode-se entender que são aplicáveis as mesmas hipóteses de cancelamento do plano de saúde individual/familiar (falta de pagamento da mensalidade ou fraude da empresa contratante do plano de saúde).
O que fazer se o meu plano de saúde for cancelado?
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência e tratamento do beneficiário internado ou com doença grave.
Então, ainda que a rescisão seja legal (no caso de inadimplência ou fraude para os contratos individuais e familiares, e para os planos coletivos, 12 meses após a vigência), o tratamento não pode ser interrompido de forma brusca!
Infelizmente um simples e-mail para a Unimed com título “Reative meu plano, por favor! Conheço meus direitos” pode não ser suficiente.
Para esses casos, existem algumas opções mais eficazes para obter a reativação do seu plano. Confira abaixo:
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ACIONAR O PROCON
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A primeira opção é abrir um chamado no consumidor.gov.br, relatando o cancelamento unilateral e injusto do seu plano de saúde, apesar do pagamento regular das prestações. A via extrajudicial pode ser uma boa alternativa para quem não possui urgência na reativação do plano.
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REGISTRAR RECLAMAÇÃO NA ANS
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A segunda opção é registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A ANS receberá sua reclamação e fará a intermediação do conflito.
As operadoras têm um prazo de 10 dias úteis para te dar uma resposta, informando se reativarão ou não o seu contrato.
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AÇÃO NA JUSTIÇA
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Por fim, existe a via judicial, na qual é possível fazer um pedido de liminar (de urgência) ao juiz, para que você não tenha que esperar a resposta da operadora de saúde para obter a reativação do seu plano.
Por meio desse pedido, o juiz vai analisar o seu direito (se houve fraude ou inadimplemento), e se realmente há a urgência na reativação do plano de saúde.
Dessa forma, por meio de uma Ação Judicial contra o plano de saúde você poderá obter a reativação do contrato, e a manutenção do tratamento necessário.
E os Danos Morais e Materiais?
A depender do seu caso, também é possível o pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais nesta mesma ação judicial.
Se você teve que arcar com algum custo durante essa interrupção, como por exemplo, consultas, exames ou internações, você poderá solicitar o ressarcimento desses valores.
Mas também é possível que você tenha sofrido algum abalo psicológico ou sofrimento grave, como nos casos relatados anteriormente: houve regresso no tratamento da doença, pacientes que ficaram violentos, agravamento da condição de saúde, causou angústia e aflição ao paciente…
Nesses casos de abalo psíquico e moral, você também poderá solicitar uma compensação financeira a título de indenização por dano moral.
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A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas envolvendo Direito de Saúde, sempre na defesa dos direitos dos consumidores em todo o Brasil.
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