Infelizmente, além de tudo o que um paciente oncológico se vê obrigado a encarar, muitas vezes, o plano de saúde também acaba lhe trazendo muitas dificuldades e incertezas.
Escute este artigo!
Após um diagnóstico positivo para a doença, muitos questionamentos podem surgir, mas diante de tantas inseguranças, o que uma pessoa menos precisa é ficar preocupada com o seu plano de saúde (e se poderá realizar todos os tratamentos que precisa).
Por essa razão, preparamos um artigo contendo os direitos do paciente oncológico. Confira abaixo um resumo do que você encontrará neste artigo:
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- Quais os direitos de um paciente com câncer?
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- Os procedimentos fora do Rol da ANS são cobertos?
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- O plano deve cobrir cirurgia plástica de reconstrução mamária?
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- O plano não pode negar exames solicitados pelo médico?
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- É possível contratar plano de saúde já sendo paciente oncológico?
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- O plano é obrigado a fornecer medicamentos off label e de home care?
Para entender mais sobre esses direitos, basta seguir a leitura.
Quais os direitos de um paciente com câncer?
Em primeiro lugar, a doença (CID 10 – C76) consta no rol da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Assim, as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura de nenhum tratamento voltado à doença, conforme determinado pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98 (popularmente conhecida como Lei dos Planos de Saúde).
Desse modo, a regra é que todo paciente com câncer tem direito de receber o tratamento receitado pelo médico responsável.
Importante ressaltar que este direito prevalece mesmo para os tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Isso porque, o rol determina apenas o mínimo de procedimentos que o plano deve cobrir.
Portanto, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento de plano de saúde com base nesse argumento.
Para entender mais sobre como funciona um tratamento fora do rol da ANS, confira nosso artigo “Rol Taxativo da ANS: saiba o que é e como pode te afetar”.
Além disso, é direito da mulher, paciente oncológica, realizar a cirurgia plástica de reconstrução mamária. Inclusive, tal cirurgia está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Importante pontuar que a prótese também deve ser coberta pelo plano de saúde, uma vez que a cirurgia não tem propósito meramente estético.
Diante da negativa de qualquer procedimento clínico ou cirúrgico receitado pelo médico responsável, deve-se acionar imediatamente a ANS ou ingressar com ação judicial, conforme explicaremos ao final.
O plano de saúde pode negar exame pedido pelo médico? E se for exame genético?
Diante de uma prescrição médica, o plano de saúde NÃO pode se negar a realizar o exame receitado pelo médico, mesmo que seja o exame genético.
Isso porque a Lei nº 9.656/98, responsável por regulamentar os contratos de plano de saúde, determina que todos os tratamentos de doenças listadas no CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) são de cobertura obrigatória e integral pela operadora de plano de saúde.
Ou seja, se o paciente possui alguma doença reconhecida pelo CID, qualquer tratamento indicado pelo profissional de saúde é de cobertura obrigatória pelo plano.
É importante pontuar que essa Lei também determina a cobertura de exames complementares para controle da evolução da doença ou avaliação diagnóstica.
Assim, a negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de exame prescrito pelo médico competente é considerada prática abusiva!
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, na Súmula 96, decidiu que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Diante da negativa do plano de saúde para realização do procedimento, o paciente pode ingressar na Justiça para obter a realização do exame.
É possível contratar plano de saúde já tendo câncer?
Sim. No entanto, é preciso informar essa situação no momento da contratação.
Se o beneficiário sabia de sua condição e não informou no momento da contratação do plano, isso pode ser caracterizado como fraude, e o beneficiário poderá responder a um processo administrativo.
No caso de doença preexistente, a cobertura será parcial e temporária.
Ou seja, o paciente com câncer que adere a um plano de saúde receberá cobertura apenas para procedimentos menos complexos.
Nesses casos, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a arcar com cirurgias, exames mais elaborados e leitos de UTI.
No entanto, quaisquer desses procedimentos podem ser realizados no caso de urgência ou emergência.
Nos casos de urgência (isto é, sem risco de morte ou lesão irreparável), a carência será de 24 horas e o atendimento fica limitado a pronto-socorro nas primeiras 12 horas.
Importante ressaltar que o prazo máximo legal da Cobertura Parcial Temporária é de 24 meses.
Ou seja, após esse período de 24 meses o beneficiário terá direito de tratar da doença com a cobertura integral do plano de saúde.
Como funciona a carência para quem tem câncer?
A carência trata-se de um período mínimo estabelecido em contrato para fazer uso de determinados procedimentos.
Para consultas médicas, por exemplo, é comum o prazo de contribuição mínima (carência) ser de 30 dias.
A legislação estabelece o tempo máximo de carência que os planos de saúde podem praticar. São eles:
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- urgência e emergência – 24 horas;
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- parto a termo – 300 dias;
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- demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.
Mas atenção: Para pacientes que desenvolvem a doença no decorrer do contrato de plano de saúde, os Tribunais entendem que não há carência a ser cumprida!
No caso de a doença já existir antes da contratação do plano, aplica-se o prazo de carência de até 24 meses, conforme explicado no tópico anterior.
Para entender mais sobre carência nos planos de saúde, confira o artigo completo “Carência do plano de saúde: Entenda de uma vez por todas!”
Negativa de Medicamento Off Label e Home Care:
É muito comum que, em se tratando de paciente oncológico, os médicos prescrevam determinado medicamento para finalidade não prevista na bula, o que é chamado de uso off label.
No entanto, o uso de medicamentos de alto custo para doenças não determinadas pela bula é geralmente negado pelo plano de saúde.
Da mesma forma, os planos de saúde também tendem a negar o fornecimento de medicamentos de alto custo para o uso domiciliar.
Ocorre que, em ambos os casos, essas negativas de fornecimento de medicamento para paciente oncológico são abusivas e podem ser revertidas judicialmente.
Para entender mais sobre como funciona o fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, confira na íntegra o nosso artigo “Medicamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer? Saiba quando”.
Negativa por doença pré-existente:
Vamos revisitar os seus direitos:
1. O plano de saúde não pode se negar a realizar a contratação do plano por doença preexistente.
2. Após o prazo de carência de 24 meses, o plano deve ofertar a cobertura integral.
3. A recusa pelo plano em contratar com o portador de câncer pode configurar discriminação.
Nesses casos, o beneficiário pode requerer judicialmente indenização por danos morais pela discriminação experienciada.
E se o plano de saúde se negar a fornecer meus direitos como paciente oncológico?
Diante da negativa do plano de efetivar quaisquer dos direitos do paciente oncológico, o beneficiário pode adotar as seguintes medidas:
1. Registrar Reclamação na ANS
Nesse caso, o beneficiário deve registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A ANS receberá sua reclamação e fará a intermediação do conflito.
Em regra, as operadoras têm um prazo de 10 dias úteis para responder sobre a sua solicitação.
2. Ajuizar Ação Judicial
É possível, ainda, ingressar com ação judicial para garantir a efetivação de algum direito violado pelo plano de saúde, seja para obrigar a realização de procedimento ou tratamento de cobertura negada, seja para obter ressarcimento dos gastos com procedimentos realizados de forma particular pela negativa do plano.
Importante ressaltar, ainda, que é possível realizar pedido de tutela de urgência (liminar), a fim de garantir a realização do procedimento ou exame imediatamente, sem ter que aguardar o término do processo.
Nesse caso, é preciso comprovar a urgência do procedimento, bem como o direito do beneficiário (o que pode ser feito por meio da apresentação de laudos médicos com CID da doença, determinando a necessidade do exame ou cirurgia).
Em todos os casos, é possível também realizar pedido de indenização pelos danos morais e materiais experienciados pelo beneficiário na violação dos seus direitos como paciente oncológico.
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