O Plano de Saúde pode recusar o atendimento médico, o tratamento ou um exame que eu preciso fazer? Saiba que a recusa injustificada pode resultar em grave violação de direitos. Veja abaixo como evitar situações como essas.
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Enfrentar um problema de saúde não é nada fácil!
O drama vai muito além dos sintomas, já que as dificuldades também aparecem na escolha do profissional, na marcação da consulta, na falta de especialistas, na escassez de vagas e em tantas outras situações enfrentadas por pacientes todos os dias.
Porém, o que fazer quando a barreira está na recusa injustificada do plano de saúde?
Existe uma lei específica para regular essa e outras matérias, que é a Lei 9.656/1998.
Além disso, a Constituição Federal e o Código de Defesa do Consumidor também oferecem amparo, afinal, nesta relação, o contratante ou dependente está na posição de consumidor.
Em linhas gerais: como se defender dos abusos?
Leia o contrato atentamente
Sabe aquela história de que coisas importantes estão escritas nas letrinhas dos contratos?
Pois ocorre que muitas pessoas sequer leem os documentos na hora de formalizar o contrato de adesão a um plano de saúde.
É preciso estar sempre atento, pois a recusa pode estar amparada justamente nos termos do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar orienta que devem figurar, obrigatoriamente, no documento de adesão, informações como:
- O tipo de contratação;
- A segmentação assistencial;
- O padrão de acomodação em internação;
- A área geográfica de abrangência;
- As coberturas obrigatórias e excluídas;
- Os períodos de carência, se houver;
- As condições de admissão dos beneficiários;
- As regras para o atendimento de urgência e emergência e para as doenças ou lesões preexistentes, e aquelas de acesso à livre escolha de prestadores, se houver;
- As obrigações de pagamento do plano e os critérios de reajutes;
- Os serviços e coberturas adicionais;
- Dentre outros itens importantes que definem os serviços que serão prestados.
Exija o que foi contratado, afinal, é nisso que se refletem os valores pagos.
“Está no contrato, mas a operadora do plano recusou a cobertura”
O desamparo é vivenciado por muitos pacientes: pagam o plano de saúde e no momento mais delicado, não possuem atendimento.
O que ocorre é que essa negativa não pode se concretizar sem obedecer a regras, como estabelece a Resolução Normativa nº 319 da ANS, que prevê que:
- A negativa deve ser realizada por escrito, em resposta ao pedido do beneficiário;
- Essa negativa pode ser feita por correspondência ou e-mail, e não pode ultrapassar o prazo máximo de 48 horas do pedido efetuado;
- Neste documento as razões precisam estar claras e indicar a cláusula do contrato ou a lei que justifique a negativa;
- Se o atendimento necessário estiver previsto no Rol de Procedimentos amparado por lei, a negativa é ilegal.
É preciso lembrar que a lista de procedimentos da ANS estabelece apenas uma cobertura mínima obrigatória, ou seja, nem todos os procedimentos estão previstos nela, o que não significa que o consumidor não terá direito a outros que não constem na lista.
A Justiça vem entendendo que cabe ao médico dizer qual é o tratamento necessário para cada paciente e, caso haja prescrição médica, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS e desde que no contrato não conste de forma clara e destacada a sua exclusão, o paciente terá direito ao tratamento.
Além disso, as regras dos planos de saúde devem ser analisadas em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, que prevê uma série de direitos para resguardar os consumidores.
Com a recusa indevida o consumidor poderá ter direito à reparação por dano moral.
Conforme resolução da ANS, a multa por negar atendimento é salgada: R$30 mil no caso de negativa de coberturas previstas em lei e R$250 mil se a cobertura indevida ocorrer em casos de urgência ou emergência.
Urgência e emergência: como proceder diante da negativa?
Os Tribunais já decidiram essa questão: em casos de urgência ou emergência a negativa está proibida.
Se elas ocorrerem em período de carência, a Súmula nº. 597 do STJ é clara ao trazer a seguinte redação:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência/urgência é considerada abusiva se ultrapassado prazo máximo de 24h contado da data da contratação.”
Isso significa dizer que em casos de urgência (ex.: quando a pessoa se acidenta ou a gestante enfrenta dificuldades relacionadas ao parto, por exemplo) ou de emergência (quando há o real risco de lesão ou morte do paciente) a carência pode ser considerada apenas nas primeiras 24 horas da contratação do plano.
Negativas comuns dos planos de saúde
Existem inúmeras reclamações de pacientes que veem suas solicitações negadas pelos planos de saúde.
Porém, algumas situações podem ser revistas e até questionadas, veja abaixo algumas delas:
1. Estabelecer carência é pratica usual, porém existem prazos máximos que precisam ser respeitados. Se a carência ultrapassar os definidos pela ANS, serão ilegais;
2. Negativas de exames, materiais, próteses e medicamentos precisam ser justificadas e, em alguns casos, podem ser proibidas;
3. A recusa por cancelamento da apólice de maneira inesperada pode ser revista;
4. Barrar atendimento para pacientes com lesões preexistentes, mas que cumpriram o período de carência de 24 meses, é outro frequente motivo de disputas judiciais;
5. Outros problemas enfrentados são os descredenciamentos de hospitais, falta de rede de atendimento e cobertura, reajustes abusivos e outros.
Se o paciente possuir documentos que comprovem, laudos, contratos, protocolos, documentos, poderá formalizar a reclamação.
A quem recorrer?
O primeiro passo é sempre procurar a operadora do plano de saúde, por meio dos canais de atendimento ou ouvidoria; a solução pode vir mais rapidamente, reduzindo o transtorno do paciente.
Se os protocolos foram insuficientes para resolverem a situação, existem órgãos que podem auxiliar nesta tarefa, como a própria ANS e o Procon da sua cidade.
O caso pede urgência?
Uma assistência jurídica pode ser a solução para pedidos liminares.
Os Tribunais mantêm juízes de plantão, 24 horas por dia, 7 dias por semana, mesmo em período de recesso, para que, em caso de urgência ou emergência, dentro dos ditames legais, o tratamento seja garantido.
Para essas e outras ocorrências, um advogado pode orientar sobre os danos causados pela operadora de plano de saúde e sobre as reparações devidas.
Informe-se sobre o assunto por meio de um advogado e entenda a sua situação.
Exija sempre um serviço compatível com o que você paga!
Clique aqui e baixe a Cartilha da ANS com os prazos máximos de atendimento pelos planos de saúde.
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