Nas últimas duas décadas, o número de diagnósticos de autismo em crianças passou de um caso a cada 150 para um a cada 36 crianças, segundo dados coletados pelo órgão de saúde Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
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O acesso da população aos serviços de diagnóstico, a formação de profissionais especializados para detectar o transtorno, bem como a conscientização de pais, professores e pediatras são algumas das hipóteses elencadas pelos cientistas da pesquisa para justificar o aumento significativo de diagnósticos.
Com o aumento dos diagnósticos, também cresce a demanda por terapias para o Transtorno do Espectro Autista.
Confira neste guia como funciona o tratamento pelo plano de saúde, e o que fazer em caso de negativa.
Primeiramente, o que é autismo?
O transtorno do espectro autista trata-se de um distúrbio no desenvolvimento do cérebro que afeta a capacidade de relação com outras pessoas e com o ambiente.
Assim, pessoas dentro do espectro podem apresentar dificuldade na comunicação social ou na interação verbal (e não verbal), bem como na construção de reciprocidade socioemocional.
Em geral, pode-se observar atraso na fala, seletividade alimentar, gestos repetitivos e dificuldade de lidar com mudanças de rotina. No entanto, é importante destacar que a intensidade de tais dificuldades pode variar conforme o caso.
Em razão da multiplicidade de desdobramentos, todos os transtornos que fazem parte do espectro autista, tais como o autismo infantil e Síndrome de Asperger foram reunidos em um único diagnóstico: Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), na CID-11 pelo código 6A02
Assim, cada variação do espectro recebe um código (CID) próprio dentro do TEA. Vejamos:
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- 6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
- 6A02.1 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
- 6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;
- 6A02.3 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;
- 6A02.4 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional;
- 6A02.5 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional;
- 6A02.Y – Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado;
- 6A02.Z – Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado.
Importante ressaltar que, independentemente do CID, a pessoa com TEA tem direito às terapias necessárias recomendadas pelo médico.
ABA: O tratamento mais comum e eficiente para o autismo:
A Análise do comportamento Aplicada (ABA), tratamento comprovado cientificamente, é o mais receitado pelos profissionais especializados no assunto. O foco é desenvolver habilidades do cotidiano para garantir maior autonomia e qualidade de vida ao paciente.
Trata-se de um tratamento contínuo, pensado para toda a vida, com acompanhamento multidisciplinar dos seguintes profissionais:
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- Médico;
- Fisioterapeuta;
- Educadores físicos;
- Psicoterapeuta;
- Terapeuta Ocupacional;
- Fonoaudiólogo.
Além disso, alguns tratamentos podem incluir equoterapia, musicoterapia e orientação parental.
O foco está na socialização e integração emocional, na estimulação do tato, bem como na compreensão do ambiente e do próprio corpo de quem está no espectro.
Importante ressaltar que Lei Federal nº 12.764/2012 (conhecida popularmente como Lei do Autismo) instituiu a Política Nacional dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Dentre os direitos determinados pela referida lei, destaca-se o direito ao atendimento multiprofissional (art. 3, alínea b), bem como a informações que auxiliem no diagnóstico e tratamento.
Assim, pode-se concluir que o tratamento ABA é um direito da pessoa autista!
Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde:
Conforme explicitado, o Transtorno do Espectro do Autismo (CID-11 6A02) é uma doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Por essa razão, o plano de saúde não pode se negar a fornecer o tratamento indicado pelo profissional de saúde!
Ou seja, a negativa de cobertura INTEGRAL do tratamento indicado pelo profissional de saúde ao paciente diagnosticado com TEA é abusiva!
Isso porque o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), determina que o plano de saúde deve oferecer cobertura assistencial a todas as doenças listadas no Rol da ANS.
Negativa da terapia ABA pelo plano de saúde:
Apesar da reconhecida eficácia do tratamento ABA, e de se tratar de um direito da pessoa com autismo, é comum que as operadoras de plano de saúde neguem a cobertura do tratamento de forma parcial (alegando ultrapassar o número de sessões permitidas) ou integral!
No entanto, psicoterapias pelo método ABA estão presentes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E mesmo que as terapias não estejam elencadas no rol, o que deve prevalecer é a decisão do médico, desde que cumpra certos requisitos científicos.
Isso porque, o Rol da ANS é de “taxatividade mitigada”, ou seja, não proíbe a prescrição de outras terapias pelo profissional de saúde, apenas determina o mínimo que o plano de saúde deve cobrir.
Para saber mais sobre a taxatividade do rol da ANS e quais são os requisitos que sua terapia deve cumprir, leia o Artigo Rol Taxativo da ANS e como pode te afetar.
E quanto ao número de sessões?
O maior número de negativa de cobertura pelo plano de saúde se refere à quantidade de psicoterapia receitadas.
Em regra, as operadoras de plano de saúde limitam um número de sessões para o tratamento, se negando a cobrir o restante prescrito pelo médico.
No entanto, em 2022, na Resolução Normativa 539/2022, a ANS acabou com o limite de horas de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
Ou seja, a regra agora é que o plano deve cobrir a mesma quantidade de sessões que o médico prescrever.
“Unimed nega o tratamento integral do ABA”
Caso a Unimed – ou qualquer outra operadora de plano de saúde – se negue a fornecer o tratamento ABA de forma integral ao paciente diagnosticado com espectro autista, é possível exigir judicialmente.
E provavelmente você tenha urgência na realização das terapias, até porque a saúde não pode esperar.
Por isso, você poderá realizar um pedido de tutela de urgência (pedido de liminar).
Para isso, será necessário comprovar o direito do paciente, a necessidade de urgência do tratamento, bem como os perigos pelo fato de o tratamento estar pausado.
Confira abaixo os documentos necessários:
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- Documentos pessoais;
- Laudo médico atestando o diagnóstico do espectro autista com CID;
- Laudo médico especificando a necessidade do tratamento, bem como número de sessões semanais ou mensais necessárias com cada profissional da equipe multidisciplinar;
- Exames médicos diversos que comprovem o quadro de saúde do beneficiário;
- Negativa por escrito de realização do tratamento (de forma integral ou parcial).
Importante pontuar que a liminar não encerra o processo. Assim, mesmo depois da liminar, o processo seguirá seu curso normal.
Ou seja, numa ação judicial contra o plano de saúde, também ocorrerá a citação (intimação) do plano, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
No entanto, fique tranquilo, pois a regra é que a liminar continue vigente durante esse tempo, o que significa que o tratamento não será interrompido.
“Tenho medo de usar demais o plano, e cancelarem meu contrato”
Recentemente, viralizaram nas grandes mídias inúmeros relatos de pessoas que tiveram o plano de saúde cancelado unilateralmente pela Unimed Nacional e outros planos de saúde.
Conforme relatos, os pacientes mais afetados foram os que possuem doenças com necessidade de tratamento contínuo, tais como autismo, câncer e outras doenças graves.
Essa rescisão é ilegal e abusiva!
Para saber o que tem acontecido com beneficiários com TEA, confira o artigo: Cancelamento unilateral de plano de saúde: entenda o que fazer diante dessa prática ILEGAL e ABUSIVA!
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