É comum pensar que o plano de saúde apenas cobre a realização de exames, consultas, tratamentos e procedimentos médicos mais invasivos.
Escute este artigo!
Mas algo que poucos sabem é que o plano também é obrigado a fornecer medicamento em algumas circunstâncias.
Vamos entender mais sobre?
Como funciona a cobertura de medicamentos pelo plano?
A regra geral é que o plano de saúde forneça o medicamento apenas para situações específicas.
Ainda assim, é importante ressaltar que o plano de saúde não pode interferir na escolha que o médico irá fazer sobre o tratamento e os medicamentos prescritos.
Ou seja, se o seu médico receitou determinado remédio, e se cumprir os requisitos de fornecimento, o plano não deve interferir nessa escolha!
Assim, a operadora de saúde deve apenas cobrir o custeio, conforme determinado pelo art. 10 da Lei 9.656/88.
Quais medicamentos NÃO são custeados pelo plano?
Bom, você pode conferir que a legislação brasileira, no art. 10 da Lei 9.656/88, especifica quais são os medicamentos que não são de fornecimento obrigatório:
- Medicamentos destinados ao tratamento domiciliar (aqueles adquiridos facilmente em farmácias, como anti-inflamatórios e analgésicos, por exemplo);
- Medicamentos importados e não nacionalizados.
Ou seja, o seu bom e velho paracetamol, infelizmente, não está na lista de remédios de custeio obrigatório pelo plano de saúde.
É assim que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido casos semelhantes.
No entanto, se for benéfico para você, você poderá negociar com o seu plano para incluir determinados medicamentos na sua cobertura.
Isso aumentará o valor da sua mensalidade, portanto, avalie o custo-benefício dessa negociação.
Então, quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento?
Via de regra, são quatro as situações que o plano é obrigado a fornecer os medicamentos.
Você perceberá que medicamentos de alto custo não estão incluídos nessa lista. O medicamento de alto custo se trata de uma exceção, que deverá ser analisada caso a caso. Para mais informações, confira o tópico “Quais são as exceções? E os medicamentos de alto custo?”.
Primeiro, temos o remédio para tratamento de Câncer e neoplasias, os antineoplásicos orais (e correlacionados).
Depois temos todos os remédios necessários durante a internação hospitalar. Nesse caso, quem administrará o remédio será o próprio hospital, e por isso o custeio deve ser feito pelo plano.
Também pode-se exigir do plano de saúde a medicação assistida (home care). O home care é quando o paciente precisa de um tratamento hospitalar, mas que pode ser realizado em casa.
Por fim, todos os medicamentos que estão listados no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deverão ser fornecidos. O rol inclui remédios para diversas doenças, como esclerose múltipla, asma, psoríase, dentre outras.
Então, para recapitular, esses são os quatro casos em que o plano tem o DEVER de fornecer o medicamento indicado pelo profissional de saúde:
-
- Remédios necessários durante a internação hospitalar;
- Tratamento oncológico (câncer)
- Medicação assistida (home care)
- Medicamentos incluídos no rol da ANS
E se o medicamento não faz parte dessa lista?
Bom, nesse caso estaremos tratando de exceções à regra. A exceção deve ser analisada caso a caso.
Para conhecer algumas exceções, confira o tópico abaixo.
Quais são as exceções? E os medicamentos de alto custo?
1 – Medicamento fora do rol da ANS
As evoluções médicas ocorrem com mais rapidez que a atualização do Rol da ANS.
Nesse caso, precisamos analisar o grau de eficácia comprovada do medicamento.
Diante de uma situação de necessidade de um medicamento específico, podemos fragilizar o requisito do Rol da ANS se o medicamento tiver um alto grau de eficácia comprovada.
Um ótimo exemplo disso é o medicamento canabidiol (um dos componentes da Cannabis/maconha).
O remédio não está no rol da ANS, mas apresentou excelentes resultados no tratamento de epilepsia e outras doenças, de modo que alguns pacientes conseguiram obter o direito de receber o medicamento pelo plano na Justiça.
Assim, alguns tribunais entenderam que a ausência do procedimento no Rol não é suficiente para limitar a cobertura do plano de saúde, sobretudo quando há comprovação científica de eficácia do remédio contra determinada doença.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 102, determinou que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Em síntese: ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, a Justiça pode determinar que o plano de saúde faça o custeio integral do medicamento prescrito pelo médico responsável
2 – Medicamento de alto custo off label
A comercialização de medicamentos no Brasil depende de registro aprovado pela Anvisa, a qual determinará em quais situações cabe o uso do remédio em questão.
No entanto, é comum os médicos prescreverem determinado medicamento para finalidade não prevista pela bula (ou seja, não determinada pela Anvisa), o que é chamado uso off label.
O uso de medicamento de alto custo para doenças não determinadas pela bula (uso off label) é comumente negado pelo plano de saúde.
Em geral, as operadoras argumentam que o uso off label se trata de um tratamento experimental, o que impediria a responsabilidade de custeio.
No entanto, esse argumento é normalmente afastado na via judicial! A regra é que os juízes determinem o fornecimento de medicamentos de alto custo off label.
Portanto, embora o tratamento off label não seja autorizado pelas operadoras de saúde, usar esse argumento para negar a cobertura ao paciente é abusivo!
Isso porque, conforme já pontuamos, a escolha do melhor tratamento deve ser realizada pelo médico responsável, e não pelo plano de saúde (ainda que se trate de um tratamento fora das indicações da bula).
3 – Medicamento de alto custo de uso domiciliar
Por fim, os planos de saúde tendem a negar o fornecimento de medicamento de alto custo para o uso domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar.
No entanto, diante da comprovada necessidade do medicamento, pode-se argumentar judicialmente contra essa negativa.
O “uso domiciliar” pressupõe um medicamento fácil de obter (e claro, de pagar).
Portanto, devemos lembrar que o plano de saúde tem o dever de obedecer ao que o médico prescreveu. Nesse caso, é importante que o medicamento tenha registro na Anvisa, e, portanto, tenha sua eficácia comprovada, para facilitar a demonstração da viabilidade do pedido.
Existem muitas decisões judiciais favoráveis a este tipo de fornecimento, assim como existem decisões contrárias.
Por isso é necessária a análise de cada caso, por ser uma exceção à regra!
Confira abaixo o que você pode fazer numa situação dessas.
Não consigo receber meu medicamento de alto custo pelo plano de saúde. O que fazer?
Diante da negativa de fornecimento de determinado medicamento pelo plano de saúde (sobretudo de alto custo), você pode tomar algumas medidas, a depender do medicamento em questão:
1 – Negativa de medicamento que está no rol da ANS
Nesse caso, você pode apresentar uma reclamação junto à ANS, relatando brevemente a negativa do medicamento reconhecido pelo rol da Agência. Para mais informações sobre essa possibilidade, acesse o site:
2 – Negativa de medicamento fora do rol da ANS e/ou diante de casos de urgência
Diante da necessidade um medicamento fora do rol da ANS ou de um caso de extrema urgência, a reclamação pode não oferecer respostas rápidas e desejáveis no curto prazo.
Nesse cenário, é possível o ajuizamento de uma ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, visando o fornecimento imediato do medicamento pelo plano.
Se o juiz conceder o pedido de liminar, o paciente poderá receber o medicamento durante o processo judicial, sem precisar aguardar até o julgamento do processo.
Para garantir mais chances de sucesso, você precisará comprovar o regular pagamento do plano de saúde, bem como a necessidade e recomendação desse medicamento pelo médico responsável.
E se você já pagou pelo medicamento, porque o plano de saúde negou o seu pedido de fornecimento, você também pode pedir o ressarcimento desses valores.
Se você já pagou pelo medicamento, é possível pedir o reembolso dos valores pagos na mesma ação, além de uma indenização pelos danos morais sofridos pela negativa do plano ao fornecimento do remédio (principalmente nos casos de extrema necessidade do uso de tal medicamento para controle da doença).
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