A negativa de cirurgias e outros procedimentos por planos de saúde é, infelizmente, uma realidade cotidiana do brasileiro. Na verdade, essa situação é completamente diversa do que se espera da contratação de um plano de saúde, uma vez que o segurado visa justamente se afastar da necessidade de ter que ir ao Sistema Único de Saúde (SUS).
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Diante das injustas filas do SUS, bem como da urgência do atendimento, o paciente se vê, muitas vezes, obrigado a pagar pelo procedimento de forma particular, o que acarreta a formação de uma grande dívida patrimonial, para além das (já não pequenas) parcelas do plano de saúde. Fila do SUS tem mais de meio milhão de pessoas à espera de cirurgias eletivas em 16 estados e no DF.
Afinal, o que fazer diante dessa situação?
Em primeiro lugar, é importante entender que o seu plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a todas as doenças presentes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, realizada pela Organização Mundial de Saúde – OMS.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor determina que a restrição de atendimento que coloque o paciente em desvantagem excessiva pode ser considerada abusiva. Isso significa que aquela cláusula contratual que desobriga o plano de fornecer o procedimento cirúrgico que você precisa pode simplesmente não ter nenhuma validade!
Resumindo: o plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento e medicamentos em geral necessários ao tratamento.
Os principais motivos para negativa de procedimentos pelo plano são:
1. pedido fora da carência;
2. doença pré-existente, e;
3. cirurgia com finalidade puramente estética.
1. Estou fora do período de carência
A carência nada mais é que um tempo necessário de contratação para iniciar a utilização dos benefícios do seu plano. Para os casos de alta complexidade, a carência pode chegar ao prazo máximo de 180 dias, contados da contratação. No caso de partos, por exemplo, a carência é de 300 dias.
Embora esse prazo seja legítimo e aplicável, diante de uma situação de emergência ou urgência, o plano não pode negar a cobertura para realização do procedimento cirúrgico, sob pena de ser legalmente responsabilizado.
2. E se minha doença for preexistente?
Ainda assim, o plano não pode negar a cobertura. Possivelmente, você encontrará alguma cláusula no seu contrato com o Plano de Saúde que diz exatamente o contrário disso. No entanto, não se engane, essa prática é ILEGAL!
Segundo a Lei nº 9.656/98, a operadora pode até determinar uma Cobertura parcial temporária (CPT) por 24 meses, mas NÃO pode recusar o cliente por motivo de doença preexistente. Importante esclarecer que a CPT se destina apenas aos procedimentos necessários de alta complexidade (tais como a cirurgia!).
Importante relembrar que a mencionada lei completa seus 25 anos neste ano, mais precisamente em 03 de junho de 2023, e regulamenta o setor de planos de saúde, com regras claras e definidas para os planos privados de assistência médica. Referida Lei foi um grande divisor de águas para o setor, uma vez que delimitou parâmetros e requisitos básicos na relação entre cliente e operadora de seguro.
Para fins de curiosidade, essa Lei foi responsável pelo asseguramento da internação hospitalar sem limite de tempo, prazos máximos para a carência, vedação da seleção de risco, a cobertura obrigatória com impedimento de exclusão de determinadas enfermidades, além das hipóteses de ressarcimento.
3. E se meu caso for para fins estéticos?
Em regra, o plano de saúde pode se recusar a realizar procedimentos com fins estéticos. No entanto, isso não se aplica às cirurgias reparadoras, como os procedimentos necessários para remoção do excesso de pele deixado pelo emagrecimento, por exemplo. Essa cirurgia costuma ser prescrita para pacientes pós-bariátricos, em decorrência da alta perda de peso em um curto espaço de tempo.
De igual modo, as cirurgias reconstrutoras, embora possuam fins estéticos, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Essa modalidade de procedimento cirúrgico é observada em pacientes acometidos por câncer, bem como por pacientes que sofreram algum dano estético, como um acidente de trânsito.
Importante ressaltar que a reconstrução de mama, por exemplo, é garantida por lei. A Lei nº 12.802/2013 obriga o Sistema único de Saúde a promover a cirurgia reconstrutora da mama logo após a retirada do câncer, desde que a situação médica da paciente autorize. Entende-se que a lei pode ser extensivamente aplicada para exigência do procedimento junto às operadoras de plano de saúde.
Essas hipóteses (cirurgia reparadora e reconstrutora), embora possuam fins estéticos, estão diretamente relacionadas com a dignidade humana dos pacientes, afetando diretamente seu cotidiano, sua percepção e relação com o corpo. Por essa razão, as cirurgias reparadora e reconstrutoras não podem ser negadas pelo plano de saúde.
Reconheceu sua situação? Entenda o que você pode fazer para ter os seus direitos assegurados.
Diante de quaisquer dessas situações, é possível o requerimento judicial para autorização da realização da cirurgia ou obtenção do tratamento, hipótese na qual se deve apresentar todos os documentos que comprovam a situação do paciente e a necessidade do procedimento. Importante ressaltar que o pedido deve ser requerido também e, sobretudo, em sede de liminar. Isso significa que poderá ser solicitado ao juiz a autorização do procedimento já no início do processo.
Esse pedido visa à proteção do paciente, que não pode esperar até o final da ação para realizar o seu procedimento (principalmente nos casos em que há grave risco à saúde).
Caso o paciente já tenha realizado o procedimento de forma particular, é possível, inclusive, ajuizar uma ação para cobrar a operadora dos gastos com o pagamento do procedimento. Isso significa que você pode ser ressarcido dos gastos com o tratamento que lhe fora negado.
Por fim, caso o paciente tenha experienciado um agravamento do quadro clínico em virtude da negativa da cirurgia ou do tratamento pelo plano de saúde, também é possível o ajuizamento de uma ação indenizatória pelos danos morais experienciados.
Em qualquer dos casos, o laudo médico e demais documentos que comprovem o quadro clínico (bem como a urgência, se for o caso), são necessários para demonstração da necessidade de liberação do procedimento de forma judicial. Em alguns casos pode ser necessária a produção de prova pericial, o que será feito por um perito , indicado pelo juiz.
A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas de saúde com enfoque na defesa dos direitos dos pacientes em todo o Brasil.
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